فرم عضویت کانون های فرهنگی و هنری دانشگاه علوم پزشکی بوشهر


نام :
نام خانوادگی :
کد ملی :  
ایمیل :
تلفن :  

نام پدر *

تاریخ تولد *

محل تولد *

شماره شناسنامه *

شماره دانشجویی *

رشته تحصیلی *

مقطع تحصیلی *

شماره ثابت

شماره همراه *

نشانی محل سکونت *

در دوران تحصیل خود در چه زمینه ای فعالیت داشته اید؟
                            
سایر

در صورت کسب موفقیت در هر یک از زمینه های فوق،آن ها را ذکر نمایید؟

مایل به فعالیت در کدامیک از زمینه های زیر هستید؟
        
سایر برنامه ها

علاقمند به عضویت در کدام کانون می باشید؟
                            
سایر کانون ها

 
حروف تصویر بالا :   
   
     
تعداد بازدید:   ۱
 

< >